Le département parcours de soins et activités transversales (département 3) est constitué de :

-         1 plateforme d’admission médicalisée

-         3 secteurs de coordination (Nord-Est, Nord-Ouest et Sud) composés d’antennes de coordination

-         1 unité de soins de nuit

-         1 service de rééducation réadaptation

-         1 service de diététique

-         1 service social

-         1 équipe de psychologues

PRESENTATION DU SERVICE

La coordination est elle-même composée de la plateforme d’admission médicalisée et des 3 secteurs : Nord Est, Nord-Ouest et Sud.

COMPOSITION DU SERVICE

Chaque secteur est composé d’antennes de coordination localisées au sein d’hôpitaux couverts par l’HAD.

Activités Générales :
-         Assurer l’évaluation médico-psycho-sociale (Celle-ci est réalisée au lit du patient à l’hôpital ou au domicile du patient si la demande d’HAD est faite par le médecin de ville) du patient en vue de son admission en HAD :
-  Identifier les ressources du patient et de ses aidants naturels
-  Etablir avec l’aide du médecin hospitalier le projet personnalisé du patient
-  Préciser les intervenants nécessaires selon le projet Personnalisé du Patient établi
-  Repérer les ressources extérieures (réseaux, infirmiers libéraux…)
-         Organiser avec le médecin traitant, en collaboration avec l'équipe hospitalière et l’unité de soins HAD concernée, le retour au domicile du patient, dans les conditions les plus appropriées possibles
-         Suivre le patient en cas de ré-hospitalisation ou sur demande spécifique de l’unité de soins HAD
-         Fidéliser pour contribuer au développement de l’activité

Activités Permanentes :

Activités sur la plateforme

1) Admission des patients :
-         Faire une évaluation médico-psycho-sociale du patient, organiser la prise en charge en collaboration avec l’ensemble des partenaires (équipes spécialisées, unités de soins HAD)
-         Transmettre les informations utiles à une bonne prise en charge sur le dossier informatisé
-         Elaborer le projet personnalisé du patient en collaboration avec le médecin coordonnateur, le service social, le service de rééducation et diététique, avec l’appui des services administratif et logistique
-         Proposer le mode de prise en charge T2A le plus adapté
-         Informer le patient et ses proches du fonctionnement de l’HAD
-         Travailler avec le médecin coordonnateur pour les prises en charge complexes et T2A

2) Contribution au développement de l’activité :
-         Informer les prescripteurs et les équipes hospitalières des modes de prises en charge proposés par l’HAD et des processus d’admission
-         Participer aux groupes de travail en lien avec le projet du département et les projets institutionnels

Activités sur les antennes de coordination

1) Admission des patients :
-         Faire une évaluation médico-psycho-sociale du patient, organiser la prise en charge en collaboration avec l’ensemble des partenaires (équipes spécialisées, unités de soins HAD)
-         Transmettre les informations utiles à une bonne prise en charge sur le dossier informatisé
-         Elaborer le projet personnalisé du patient en collaboration avec le médecin coordonnateur, le service social, le service de rééducation et diététique, avec l’appui des services administratif et logistique
-         Proposer le mode de prise en charge T2A le plus adapté
-         Informer le patient et ses proches du fonctionnement de l’HAD
-         Travailler avec le médecin coordonnateur pour les prises en charge complexes et T2A

2) Suivi du patient :
-         Accompagner le patient si nécessaire en consultation,

Avantages : journée découverte, période d’intégration de 3 semaines, titres restaurants, remboursement Navigo

Particularités de la fonction

La spécificité de la fonction de coordinateur parcours patient exige une réactualisation permanente des connaissances en matière de prise en charge, d’innovations thérapeutiques, d’utilisation de nouvelles technologies.

La fonction d’Infirmière de coordination adulte requiert une aptitude et une maitrise dans le domaine de la communication dans le but de développer l’activité en HAD.

Une mobilité et solidarité entre les antennes de coordination est exigée en cas de nécessités de services.

Les besoins en formation continue sont identifiés au cours de l’entretien professionnel et donnent lieu à des actions de formations déterminées dont des mises en stages en service hospitalier, unités de soins HAD etc.…

Moyens logistiques mis à disposition selon les situations

  Téléphone portable et outils informatiques 

  Véhicule de service selon les sites