Infirmier de Coordination à l'Hospitalisation à Domicile F/H

L’Hospitalisation à Domicile (HAD) de l’AP-HP est un hôpital de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris dont la particularité est l’intervention des équipes de soin au domicile des patients, 24h/24 et 7 jours/7. Elle est polyvalente et généraliste. Elle couvre tous les modes de prises en charge, à l’exception de la psychiatrie, et tous les âges de la vie : femmes enceintes, en post-partum, nourrissons, enfants et adolescents, adultes, personnes âgées.

L’HAD-AP-HP prend en charge près de 900 patients en moyenne par jour, sur l’ensemble du Grand Paris ; ce territoire d’intervention s’étend progressivement pour couvrir l’ensemble de l’Ile de France. Les patients sont adressés à l’HAD-AP-HP par les hôpitaux de l’AP-HP, d’autres établissements hospitaliers, publics ou privés, par les médecins libéraux, les SSIAD, les EHPAD, les établissements pour personnes handicapées.

Direction des parcours et du développement : comprend la cellule d’admission médicalisée, les admissions, la coordination adultes, le service social.

COMPOSITION DE L’EQUIPE
La direction est composée:
· du service social
· du secteur de coordination adulte
· de la cellule d’admission médicalisée
Ces 3 secteurs sont sous la responsabilité du cadre supérieur de santé de la DOPD.

Missions générales:

· Assurer l’évaluation médico-psycho-sociale (réalisée au lit du patient à l’hôpital ou au domicile du patient si la demande d’HAD est faite par le médecin de ville) du patient en vue de son admission en HAD:

· Identifier les ressources du patient et de ses aidants naturels

· Etablir avec l’aide du médecin hospitalier le projet personnalisé du patient

· Préciser les intervenants nécessaires selon le projet Personnalisé du Patient établi

· Repérer les ressources extérieures (réseaux, infirmiers libéraux…)

· Organiser avec le médecin traitant, en collaboration avec l'équipe hospitalière et l’unité de soins HAD concernée, le retour au domicile du patient, dans les conditions les plus appropriées possibles

· Suivre le patient en cas de ré-hospitalisation ou sur demande spécifique de l’unité de soins HAD

Missions spécifiques:

· Fidéliser l’ensemble des partenaires (services hospitaliers, médecins libéraux, Cliniques, EHPAD, SSIAD…)

· Etablir et maintenir des relations de proximité par des visites régulières dans les structures de soins (services hospitaliers, cliniques, EHPAD) et en rendre compte à l’encadrement

· Participer activement à la mise en œuvre et au suivi des parcours et partenariats

· Informer les prescripteurs et les équipes hospitalières des modes de prises en charge proposés par l’HAD et des processus d’admission

· Participer aux différents staffs et réunions proposés par les services hospitaliers et les unités de soins HAD

· Se déplacer aux domiciles pour les demandes de prises en charge par les médecins de ville

· Participer à la continuité de l'activité sur l'ensemble des coordinations.

· Assurer un reporting à son encadrement dans le cadre des différents parcours de soins mis en œuvre sur son secteur.

Missions complémentaires:

· Participer à la formation des étudiants et l’intégration des nouveaux arrivants.

Particularités du poste:

· mobilité

SAVOIR FAIRE REQUIS
• Développer des aptitudes à la communication et à la négociation
• Avoir l'esprit de synthèse et discernement
• Savoir transmettre avec précision les informations
• Avoir le sens de l'organisation
• Avoir l'esprit d'équipe
• Respecter la hiérarchie et savoir lui rendre compte

PRE-REQUIS
- Diplôme de d'infirmier diplômé d'Etat et Inscription à l'Ordre
- Permis B si conduite de véhicule

Moyens mis à disposition:

· Equipement informatique

· Téléphone portable

· Possibilité d’accès à un véhicule pour se déplacer sur les sites HAD